免疫治療在腫瘤科的應用：最新進展與突破

免疫治療的興起與腫瘤治療的革新

在過去十餘年間，腫瘤醫學領域經歷了一場靜默的革命，其核心便是免疫治療的崛起。傳統的癌症治療，如手術、化學治療與放射治療，主要目標是直接攻擊或移除腫瘤細胞。然而，免疫治療採取了截然不同的策略：它並非直接對抗癌細胞，而是設法喚醒並強化人體自身的免疫系統，讓免疫細胞能夠重新識別並摧毀癌細胞。這種治療的原理，猶如解除免疫系統的「煞車」。癌細胞非常狡猾，它們能利用人體免疫檢查點的機制（如PD-1/PD-L1、CTLA-4等路徑），發出「別殺我」的假信號，從而逃避免疫系統的追殺。免疫檢查點抑制劑這類藥物，便是專門阻斷這些假信號，讓T細胞等免疫大軍得以重振旗鼓，對癌細胞發動攻擊。

相較於傳統治療，免疫治療展現了多項革命性優勢。首先，它可能產生「長尾效應」，即一旦治療有效，其療效可能持續很長時間，甚至讓患者達到臨床治癒的狀態，這是傳統化療難以企及的目標。其次，它的作用機制更具針對性，理論上對正常細胞的傷害較小。然而，這並非意味著沒有副作用，其引發的免疫相關不良反應是獨特且需要警惕的。再者，免疫治療為許多晚期、對傳統治療無效的患者帶來了新的希望。根據香港醫院管理局轄下癌症資料統計中心的過往數據，肺癌等常見癌症的晚期患者治療選擇有限，而免疫治療的出現，顯著改變了這類患者的治療格局與生存預期。對於站在治療第一線的腫瘤科醫生而言，免疫治療不僅是一個新的武器，更是需要深入學習與掌握的一門全新學科，它改變了醫生制定治療策略的整體思維。

腫瘤科醫生眼中的免疫治療：適應症與治療策略

在臨床實踐中，腫瘤科醫生必須精準判斷哪些患者適合接受免疫治療。目前，免疫治療已獲得多個地區（包括香港衛生署的藥物註冊）批准，用於多種實體腫瘤和血液腫瘤。其中，非小細胞肺癌和黑色素瘤是應用最成熟、療效最顯著的領域。例如，對於PD-L1高表達的晚期非小細胞肺癌患者，免疫單藥治療已成為一線標準選擇之一。此外，在頭頸癌、肝癌、腎細胞癌、膀胱癌、霍奇金淋巴瘤以及部分大腸癌（具有高度微衛星不穩定性MSI-H/dMMR）中，免疫治療也扮演著關鍵角色。腫瘤科醫生會透過生物標記檢測，如PD-L1免疫組織化學染色、腫瘤突變負荷（TMB）或MSI檢測，來篩選最可能受益的患者，實現精準醫療。

用藥選擇與劑量調整是治療藝術的體現。目前常用的免疫檢查點抑制劑包括針對PD-1的納武利尤單抗（Nivolumab）、帕博利珠單抗（Pembrolizumab），以及針對CTLA-4的伊匹木單抗（Ipilimumab）等。劑量通常根據體重或固定劑量給予，且給藥週期較化療長（如每3週或每4週一次），這大大提升了患者的治療便利性。腫瘤科醫生需要根據藥物的本地註冊適應症、臨床試驗證據、患者的體能狀態及經濟能力，為患者制定個體化方案。劑量調整主要發生在管理嚴重副作用時，而非因療效不足而隨意增加劑量。

免疫治療的聯合應用是當前研究的熱點與臨床趨勢。腫瘤科醫生常將其與其他療法結合，以發揮協同作用，突破單一療法的瓶頸：

• 免疫治療聯合化療： 化療在殺死部分癌細胞的同時，可能釋放腫瘤抗原，增強免疫系統的識別，與免疫治療產生「1+1>2」的效果。此方案已成為晚期非小細胞肺癌和部分三陰性乳癌的重要一線治療。
• 免疫治療聯合放療： 放療可導致腫瘤細胞免疫原性死亡，類似於「原位疫苗」效應，與免疫治療聯用可能產生「遠隔效應」，即照射一處腫瘤，其他未照射的病灶也隨之縮小。
• 免疫治療聯合靶向治療： 這是一種充滿潛力但需謹慎探索的組合。某些靶向藥物可能調節腫瘤微環境，使其對免疫攻擊更敏感，但兩者疊加也可能增加肝毒性、心肌炎等特殊副作用的風險。

這些複雜的聯合策略，極度考驗腫瘤科醫生的全局觀與對藥物機制的深刻理解。

免疫治療常見的副作用與處理

免疫治療的副作用機制與傳統化療截然不同，被統稱為免疫相關不良反應（irAEs）。它並非藥物直接毒性所致，而是由於被激活的免疫系統不分敵我地攻擊人體正常組織。幾乎任何器官都可能受到影響，但常見的包括皮膚（皮疹、瘙癢）、腸道（結腸炎、腹瀉）、內分泌腺體（甲狀腺功能減退或亢進、垂體炎）、肝臟（肝炎）以及肺部（肺炎）等。較為嚴重但少見的還包括心肌炎、神經系統病變和腎炎等。這些反應可能發生在治療開始後的任何時間，甚至治療結束後數月。

早期發現與診斷irAEs是腫瘤科醫生和護理團隊的重要職責。關鍵在於對患者進行持續的教育和密切的監測。醫生會要求患者及家屬密切留意任何新出現、持續或加重的症狀，例如：

• 持續性腹瀉或腹痛（可能為結腸炎）。
• 新發咳嗽、呼吸急促或胸痛（可能為肺炎或心肌炎）。
• 嚴重疲勞、頭痛、視力變化或極度口渴多尿（可能為垂體炎或糖尿病）。
• 皮疹或皮膚嚴重瘙癢。

一旦出現可疑症狀，必須立即回診。診斷通常需要結合臨床症狀、血液檢查（如肝功能、甲狀腺功能、腎功能、電解質、激素水平）、影像學檢查（如胸部CT評估肺炎）甚至組織活檢來綜合判斷。

irAEs的處理原則遵循分級管理策略，其核心藥物是皮質類固醇（如潑尼松龍）。

及時且恰當的處理，大多數irAEs可以得到有效控制且可逆。這要求腫瘤科醫生不僅是抗癌專家，也需具備免疫學和內科急症的處理能力。

免疫治療的長期追蹤與管理

對於那些從免疫治療中獲益的患者，進入長期追蹤階段後，管理策略與傳統治療康復者有所不同。首先，腫瘤科醫生會評估患者的復發風險。雖然免疫治療可能帶來長期緩解，但復發風險依然存在，尤其對於治療時間不足或中途因副作用停藥的患者。醫生會綜合考慮治療結束時的腫瘤反應狀態（是完全緩解、部分緩解還是疾病穩定）、初始腫瘤負荷、生物標記狀態以及治療持續時間等因素來進行風險分層。

長期追蹤不僅是為了監測腫瘤復發，更是為了管理免疫治療的「遺留效應」。追蹤項目通常包括：

• 定期影像學檢查： 如CT、PET-CT或MRI，初期較頻密（如每3-6個月），隨著時間推移逐漸延長間隔。
• 血液檢查： 監測常規血細胞計數、肝腎功能、電解質，以及甲狀腺功能、腎上腺皮質激素等內分泌指標，因為內分泌相關irAEs可能是永久性的，需要長期激素替代治療。
• 生活品質與症狀問卷： 系統性評估患者的疲勞、疼痛、情緒及認知功能變化。

改善患者生活品質是長期管理的核心目標。免疫治療的長期生存者可能面臨獨特的挑戰，包括持續的輕度疲勞（有時與甲狀腺功能低下有關）、關節疼痛、或因長期使用類固醇處理副作用而帶來的後遺症（如骨質疏鬆、血糖升高）。腫瘤科醫生需要與家庭醫生、內分泌科、風濕免疫科及心理支持團隊協作，為患者提供全方位支持。鼓勵健康的生活方式，包括均衡飲食、在體能允許下適度運動、充足睡眠以及接種必要的疫苗（需避開活疫苗並謹慎選擇接種時機），對於鞏固療效、提升生活品質至關重要。

未來展望：免疫治療的發展趨勢

免疫治療的浪潮方興未艾，未來發展令人期待。首先，新型免疫檢查點抑制劑的研發正在不斷拓展疆界。除了成熟的PD-1/PD-L1和CTLA-4靶點外，研究人員正在探索如LAG-3、TIGIT、TIM-3等新的「煞車」靶點。例如，LAG-3抑制劑已與PD-1抑制劑聯用，在黑色素瘤中顯示出優越療效。這些新藥有望為對現有免疫治療耐藥的患者提供新的選擇，並可能擁有不同的副作用譜。

其次，個體化免疫治療是終極追求。目前依靠PD-L1、TMB等單一生物標記的預測能力仍有不足。未來，腫瘤科醫生可能借助更複雜的多組學分析（基因組、轉錄組、蛋白質組、微生物組）來全面描繪患者腫瘤的免疫微環境特徵，從而預測療效並選擇最優的聯合方案。此外，高度個體化的細胞治療，如腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）療法、以及針對新生抗原的個人化癌症疫苗，正從實驗室走向臨床，它們代表著「量身定做」的免疫治療新方向。

最後，免疫治療與其他療法的深度整合將是主流。這不僅是簡單的藥物聯合，更是時序和機制上的優化。例如，如何安排手術、放療與免疫治療的最佳順序以誘導最強的全身免疫反應？如何將免疫治療與抗血管生成藥物、表觀遺傳學藥物乃至溶瘤病毒等進行巧妙組合？這些都需要腫瘤科醫生與基礎科學家緊密合作，透過設計精巧的臨床試驗來尋找答案。總之，免疫治療已徹底改變了腫瘤治療的範式，它賦予了腫瘤科醫生更強大的武器，也帶來了更複雜的挑戰。隨著科學的不斷突破，免疫治療必將在攻克癌症的征途上扮演愈發重要的角色。